【案例介绍】
一、案例名称：未认真核对患者身份致错误输注液体（身份识别错误事件案例分析与预防）
二、事件经过：
患者罗玉英，年龄17岁，因“咳嗽、腹痛1+月”，诊断为“肺部感染”入院，遵医嘱给予二级护理，入院第四天，患者仍有咳嗽，呈阵发性串咳，CT提示感染严重，给予诊断性抗结核治疗和继续抗感染等双抗治疗，遵医嘱给予呼吸道隔离，因为没有单独房间执行隔离，需要进行床位调节，把原35床罗玉梅转入其他病房50床后，将罗玉英转入35床进行单独隔离。罗玉梅的Q8h输液标签未更改床号，晚上23：30左右，夜间护理人员输液前未认真核对患者身份，将转床至50床（原35床）的罗玉梅的Q8h液体输给了现35床罗玉英，病人家属发现液体输错并随后拍照，液体总量80毫升已输入约30毫升，护理人员立即给患者停止输液，通知当班医生和科室护士长、科室主任，护士长和副主任到达病房解释并诚恳道歉，告知家属有疑问可以封存液体，但家属不同意封存液体，立即电话上报护理部和医务部。
【讨论话题】
一、 事件分类
可预防性临床护理不良事件
二、 事件分析
（一）护士篇（护士作答）
（1）请分析本案例发生的原因是什么？
答：1.医院对护士欠缺护理不良事件警示教育；
2. 制度执行力欠缺：查对、身份识别、给药制度不完善，并在临床中落实不到位；
3. 未及时更换输液标签上的床号，并未对夜间护理人员对接清楚。
4.
（2）发生此类事件作为当事人怎样规范处置？
答：1.预防:严格执行核心制度、病人安全等管理制度、严格遵守护理操作规范；
2.发生不良事件：一是立即终止违规护理行为，初步判断患者伤害情况，立即汇报医生。二是立即测量生命体征、意识妥善保存造成伤害的药品，协助医生检查患者，根据医观察处理，平估患者伤害结果。
3.报告:立即汇报医生。汇报护士长、科护士长或值班护士长。根据需要调配支援人力。报告护理部。属不良事件报告医务处。
（3）作为一名临床护理工作者，该如何预防引发不良事件的发生？
答：1.在工作中严格执行核对流程。核对药物时一人念一人重复剂量，主要核对药物名称、剂量、质量及有效期。
2.加强自我学习，特别是业务知识学习，让自己能更好地完成工作。并学习相关护理法规，加强职业道德培养，学习医疗事故处理条例，了解患者的权利，自己的权利，有据可依，有法可循。
3.加强护理工作的自查，在工作中一旦发生差错或事故，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，共同讨论以引起重视，以防类似差错事故的发生。
4.提高承受各种压力的能力，平和心境。护士面对的是患者，对一些来自患者的不快和不满，应积极对待。
三、预防措施（所有人员）
重点加强哪些环节的监控？
（1）怎样杜绝换床不到位，做好换床的规范流程？
答:1.医院重视换床规范流程管理方面：针对护理管理层，医院组织外出学习，继续强化换床规范流程管理，加强警示教育，提高科室管理层执行力。
2.加强对护士管理：一是组织学习并考核换床规范流程、查对制度、用药错误应急预案；二是严格根据查对制度，正确核对病人用药、病人姓名；三是定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止错误发生。
3.医院进行规范化的岗前培训并不断强化教育。
（2）如发生类似事件怎样做好液体的封存管理及流程？
答：在病区上级医生、护士长、医务科人员及患者和家属共同在场的情况下，进行封存。
